送达文书

(写明名称和文号) 

送达人及送达时间

(写明机关或机构名称)

　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖印章） 

 　　年　  月　  日 

受送达人

(写明姓名或者名称)

收件人及收件时间

　　　　　　　　　　 (签名或盖章)  

 　  年　 月　  日 

备 注